Bulletin d'Adhésion
Vous êtes élu et souhaitez nous rejoindre : vous nous renvoyer le bulletin d'adhesion:
BULLETIN D’ADHESION
Je soussigné (nom et prénom) :
adresse précise et tél. :
adresse mail :
mandat électif :
déclare adhérer à l’Association des Elus Meusiens et Hauts Marnais opposés à l’enfouissement des déchets radioactifs, et
verse ma cotisation par chèque, ci-joint, d’un montant de (10 euros minimum) :
Date et signature :
Ce bulletin, accompagné du chèque de souscription libellé à l’ordre de l’AEMHM, est à retourner chez :
Raymond ANDRIEN-10, Rue Lozerot – 55000 TREMONT SUR SAULX
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