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Bulletin d'Adhésion

Vous êtes élu et souhaitez nous rejoindre : vous nous renvoyer le bulletin d'adhesion:

BULLETIN D�ADHESION

BULLETIN D ADHESION


Je soussigné (nom et prénom) :

 

adresse précise et tél. :

adresse mail :

mandat électif :


déclare adhérer à l'Association des Elus Meusiens et Hauts Marnais opposés à l'enfouissement des déchets' radioactifs, et

verse ma cotisation par chèque, ci-joint, d'un montant de (10 euros minimum) :


Date et signature :



Ce bulletin, accompagné du chèque de souscription libellé à l'ordre de l'EODRA, est à retourner chez :

Raymond ANDRIEN-10, Rue Lozerot  55000 TREMONT SUR SAULX


 


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